Schadenmeldung-KFZ





Schadenmeldung durch:

Name: *

Versicherungsnehmer/in: *

Ansprechpartner: *

Telefon: *

E-Mail: *

Schadenauswahl: *

Versicherungsschein-Nr.:

Schadentag: *

Ort des Schadens: *

Versicherungsnehmer/in mit Vorsteuerabzug (MwSt.): *
JaNein

zu %

Schadenhergang

Bitte schildern Sie den genauen Schadenhergang. *

Angaben zur eigenen Person, zum eigenen Schaden:

Kennzeichen: *

Fahrzeugart:

Hersteller/Typ

Baujahr/Kilometerleistung:

Fahrer (Name und Anschrift): *

Geb. am :

Führerschein seit:

Führerscheinklasse:

Führerschein-Nr.:

ausstellende Behörde:

Schadenausmaß (Art und Umfang):

Alkohol-Blutprobe *

Ergebnis in ‰:

Geschätzte Schadenhöhe, in €: *

Wo kann das Fahrzeug besichtigt werden?

Angaben zu früheren Schäden

Reparatur des Vorschadens erfolgt?
JaNein

Angaben zu Fremdfahrzeug und Schaden

Fahzeughalter (Name und Anschrift):

Telefon:

Fahrzeug-Typ:

Kennzeichen:

Fahrgestell-Nr.:

Sachschaden (Schadenausmaß)

Gab es weitere Beteiligte?
JaNein

Namen und Anschrift:

Personenschaden (Namen und Anschrift)

Telefon:

In Welcher Form nahm die verletzte Person am Straßenverkehr teil?

Gibt es Zeugen für den Unfallhergang?

Schadenart

VorfahrtsverletzungWildschadenFahrspurwechselTeildiebstahlBrandschadenSturm-/HagelschadenAuffahrenParkschadenEinbruchschadenTotaldiebstahlGlasschadenSonstige Schadenart

An wen soll gezahlt werden?

IBAN:

BIC:

Kontoinhaber

Polizeiaufnahme erfolgt: *

Aktenzeichen:

Im Fall von Diebstahl-,Vandalismus-, Wild- oder Brandschäden ist eine Anzeige bei der Polizeibehörde notwendig.

Eine Anzeige bei der Polizeibehörde ist darüber hinaus bei Schäden mit Fremdbeteiligung notwendig, wenn der Geschädigte am Unfallort
anzutreffen ist.

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